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常见问题指南

 


 

合众旅行综合意外伤害保险条款


①关于本合同
1.1  合同构成 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其他保险凭证及其所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、变更申请书及其他书面协议构成。
1.2 投保范围 一、凡由中华人民共和国境内旅行社承办的、或境内其他企事业单位、社会团体组织的旅游团成员(包括旅游者及其派出的为旅游者提供服务的导游、领队人员)均可作为本合同的被保险人。
二、具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。
三、本合同的保险范围,以本合同保险单上所列明的旅游类别分为:
1、 国内旅游;
2、 入境旅游;
3、 出境旅游;
4、 一日游(含国内旅游、入境旅游和出境旅游)
四、18周岁以下的未成年人作为被保险人投保本保险时,最高身故保险金额为5万元(北京,上海,深圳,广州四地最高身故保险金额为10万元)。
1.3 合同生效 本合同自合众人寿保险股份有限公司(以下简称“本公司”)同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单或其他保险凭证上所载的日期为准。
1.4 合同解除 投保人于本合同成立后,不得要求解除本合同。
②本合同保障责任
2.1 保险金额 本合同基本保险金额由本合同双方约定,基本保险金额一经确定,中途不得变更。医疗保险金额最高不超过基本保险金额的10%,遗体遣送费用金额最高不超过基本保险金额的10%,且该项金额不超过3万元;
2.2 保险期间 一、入境旅游的保险期间自被保险人入境后参加旅行社安排的旅游行程时开始,至该旅游行程结束、办完出境手续出境时止。
二、国内旅游、出境旅游的保险期间自被保险人乘上旅行社指定的交通工具时起,至旅程结束离开旅行社指定的交通工具时止。
三、被保险人自行终止旅行社安排的旅游行程,其保险期间至其终止旅游行程的时间止。
2.3 保险责任
意外身故及意外残疾保险金

 

 

 

 

 

 

 

 

急性病身故保险金



医疗保险金













遗体遣送费用

在本合同有效期内,本公司承担如下保险责任:
一、意外身故保险金
被保险人因遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起一百八十日内以该事故为直接且单独的原因身故的,本公司按其基本保险金额给付“意外身故保险金”,对该被保险人保险责任终止。
二、意外残疾保险金
被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表(附表一)”所列伤残程度之一者,本公司将按表中所列给付比例乘以其基本保险金额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者,本公司给付各该项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时,仅给付一项残疾保险金;若残疾项目所属残疾等级不同时,给付较严重项目的残疾保险金。
该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者,按较严重项目标准给付,但前次已给付的残疾保险金(投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金)应予以扣除。
本公司对以上意外身故保险金和意外残疾保险金的给付之和以被保险人的基本保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其基本保险金额时,本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

三、急性病身故保险金:
被保险人因突发本条款列明的疾病,并自该突发疾病发生之日起十日内以该疾病为直接且单独的原因身故的,本公司按其基本保险金额的20%给付“急性病身故保险金”,对该被保险人保险责任终止。

四、医疗保险金
被保险人因突发本条款列明的疾病或遭受意外伤害事故并在本公司认可的医疗机构治疗,本公司就该疾病或事故发生之日起三十日内被保险人所发生的超过100元的合理的实际医疗费用承担给付保险金责任。
被保险人实际支出的医疗费用须符合当地社会医疗保险规定。若被保险人可从政府或企业获得医疗补助、津贴或其它医疗保险金,本公司将从应付“医疗保险金”中扣除相应数额。
被保险人不论一次或多次在本公司认可的医疗机构治疗,本公司均按上述规定分别给付保险金,累计给付医疗保险金达到约定的医疗保险金保险金额时,对该被保险人的该项保险责任即行终止。
国内旅游和入境旅游中上述费用仅限于在国内的治疗费用;出境旅游中上述费用限于在出境旅游所在国家或地区的治疗费用。其中国内的药费仅限于基本医疗保险规定的报销药品,国外的药费仅限于医生处方所指定的药品。

五、遗体遣送费用
被保险人因突发本条款列明的疾病或遭受意外伤害事故身故,并符合本条意外身故保险金或急性病身故保险金给付条件的,本公司按其实际发生的遗体运送回居住地的遣送费用给付保险金,但保险金给付以合同约定的本项责任的保险金额为限。

前述所称本条款列明的疾病包括:急性胃十二指肠穿孔、气胸、急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆管炎、急性食物中毒、急性脑膜炎、霍乱、鼠疫、流行性出血热、乙脑、流脑、埃波拉病毒感染。
2.4 责任免除 被保险人因以下情形之一造成身故、残疾或发生医疗费用的,我们不承担保险责任:
(1) 被保险人不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤;
(2) 投保人或身故保险金受益人故意造成的;
(3) 被保险人因自身的犯罪行为或因拒捕而导致的;
(4) 战争、军事行动、暴乱、叛乱、恐怖主义袭击;
(5) 被保险人非法服用、吸食或注射违禁药品,成瘾性吸入有毒气体,酗酒或斗殴;
(6) 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
(7) 被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动;
(8) 被保险人怀孕、流产、节育、分娩或由此所导致的任何并发症;
(9) 被保险人药物过敏、食物中毒、因医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;
(10) 被保险人因精神错乱或失常而导致的;
(11) 原子能或核能装置所造成的爆炸、灼热或辐射;
(12) 被保险人既有疾病的急性发作。
③保险费
3.1 保险费的交纳 本合同的保险费根据被保险人旅游期间长短确定,投保人在投保时需一次性交清保险费。
④保险金的申请与给付
4.1 保险金受益人 一、被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人,受益人为数人时,应确定受益顺序和受益份额,未确定份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。
二、被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知本公司,由本公司在保险单上批注。投保人在指定和变更身故保险金受益人时,须经被保险人书面同意。
三、被保险人身故后,遇有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务:
1、没有指定受益人的;
2、受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
四、意外残疾保险金和医疗保险金受益人为被保险人本人,本公司不受理其他指定和变更。
4.2 保险事故通知 投保人、被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。通知内容包括:出事情况、原因、出事人员名单、伤亡情况等,否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
4.3 保险金申请 一、被保险人身故,由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1、保险单及其它保险凭证;
2、受益人户籍证明及身份证明;
3、公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书;
4、如被保险人因意外事故宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
5、被保险人户籍注销证明;
6、申请遗体遣送费用的,需提供遗体遣运费用的凭证和交费收据;
7、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
二、被保险人意外残疾的,由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书,凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1、保险单及其它保险凭证;
2、被保险人户籍证明及身份证明;
3、由本公司指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书;
4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
三、被保险人因意外伤害或突发疾病发生医疗费用的,由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书,凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1、保险单及其它保险凭证;
2、保险费收据;
3、被保险人户籍证明及身份证明;
4、由本公司认可的医疗机构出具的医疗诊断书(写明诊断全称、简单病史及治疗过程)、门诊及住院医疗费用原始收据、费用结算明细表及处方;
5、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
四、如为代理人申领,应提交授权委托书及代理人身份证明。
4.4 保险金给付 本公司收到申请人的保险金给付申请书、所需的相关证明和资料后,对属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金义务。对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
4.5 保险金申请时效 受益人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
⑤基本条款
5.1 如实告知 订立本合同时,本公司应向投保人明确说明保险条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意未履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任。
投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,本公司不负给付保险金的责任。
5.2 失踪处理 一、在保险责任有效期内被保险人失踪,经人民法院宣告死亡,本公司依据判决所确定的死亡日期给付保险金。
二、若被保险人在宣告死亡后生还的,受益人或其他保险金领取人应于知道或应该知道被保险人生还后三十日内退还本公司已支付的保险金。
5.3 身体检查 在受益人申请保险金的给付时,本公司有权要求被保险人在本公司认可的医疗机构进行身体检查或到法定鉴定部门进行残疾鉴定。
如果被保险人身故且身故原因不明的,除法律所不允许的情形外,本公司可以要求解剖检验或要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。
5.4 争议处理 主合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决。也可直接向订立本合同的本公司分支机构所在地法院提起诉讼。
⑥释义
6.1 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
6.2 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一:
(1)没有驾驶证驾驶;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾驶;
(5)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;
(6)持学习驾驶证在高速公路上驾车;
(7)公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。
6.3 潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、水库、运河等水域进行的水下运动。
6.4 攀岩 指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
6.5 探险活动 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
6.6 武术比赛 指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
6.7 本公司认可的医疗机构 指本公司指定医院。本公司指定的医院名单会在投保时展示给投保人,并随保单附送一份。如因病情紧急,未能在指定医院就医,务必在3日内转入指定医院。
6.8 不可抗力 指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。

附表一

合众人寿保险股份有限公司
残疾程度与给付比例表

等级 项目 残疾程度 给付比例









双目永久完全失明的(注1)
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)
100%




两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)
十手指缺失的(注6)
75%


十一
十二
十三
十四
十五
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十手指机能永久完全丧失的(注8)
十足趾缺失的(注9)
50%


十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的(注10)
十足趾机能永久完全丧失的
30%


二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九
一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺失的(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)
20%


三十
三一
三二
一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%


三三

三四
一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全丧失的
10%

注:
(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。

 

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